쉘(Shell) 영국 터미널 프로판 가스 누출 사고 분석: 변경관리(MOC) 실패와 안전장치 부재가 불러온 재해

요약

• 2018년 11월 1일, 영국 쉘(Shell)의 브레이풋 베이 해상 터미널에서 하역 작업 중 액체 프로판 가스 약 250~300kg이 분출되는 사고가 발생했습니다.
• 이 사고로 선박 엔지니어가 신체 10~13%에 심각한 저온 화상(동상)을 입었으며, 대규모 인화성 증기운이 형성되어 대형 폭발로 이어질 뻔한 아찔한 상황이 연출되었습니다.
• 원인은 신규 하역 설비 도입 시 변경관리(MOC) 및 위험성평가를 누락하여, 오조작 방지 장치(인터록)를 설치하지 않고 제조업체 지침과 상충하는 불안전한 작업 절차를 적용했기 때문입니다.

사건 개요

항목	내용
일시	2018년 11월 1일 새벽
장소	영국 스코틀랜드 파이프 브레이풋 베이 해상 터미널 (Braefoot Bay Marine Terminal)
사고 유형	화학물질 누출 및 저온 화상 (폭발 위험 상황 발생)
피해	선박 엔지니어 1명 심각한 저온 화상 (체표면적 1013%), 프로판 가스 약 250300kg 누출

주요 원인 분석

Q. 왜 이 사고가 발생했는가?

• 인적 요인: 작업자가 무선 원격 제어기의 노출된 버튼을 실수로 눌러 하역 암(Loading Arm)의 퀵 릴리스 커플링이 분리되었습니다.
• 설비 요인: 가스가 완전히 배출(Purge)되지 않은 상태에서 커플링이 분리되는 것을 방지하는 물리적 인터록(Interlock) 장치나 버튼 오조작 방지 덮개(Shroud)가 없었습니다.
• 환경 요인: 누출된 프로판 가스는 공기보다 무거워 해수면과 선박 데크, 부두 전반으로 빠르게 퍼져 대규모 인화성 증기운을 형성했습니다.
• 관리 요인: 2018년 하역 암 설비를 전면 교체하면서 무선 제어 방식 등 완전히 다른 시스템이 도입되었음에도, 이를 단순 '동일 사양 교체(Like-for-like)'로 취급하여 변경관리(MOC) 및 위험성평가를 수행하지 않았습니다. 또한, 제조사의 지침과 상충하는 잘못된 자체 작업 절차(가스 배출 전 비상 분리 장치 해제)를 그대로 유지했습니다.

현장에서 위험한 이유

실제 현장에서는 설비를 최신식으로 교체할 때 "더 안전해졌겠지"라는 막연한 신뢰를 가집니다. 하지만 제어 방식이 무선으로 바뀌거나 버튼 구조가 달라지는 미세한 변화만으로도 작업자는 완전히 새로운 위험에 노출됩니다. 특히 고압 가스나 위험물을 다루는 하역 작업에서는 단 몇 초의 오조작만으로도 수백 킬로그램의 가스가 분출되어 치명적인 동상이나 대형 폭발 사고를 유발할 수 있습니다. 기존 작업 절차를 신규 설비에 그대로 대입하는 관행은 현장 노동자들을 보이지 않는 위험 지대로 내모는 것과 같습니다.

예방 체크리스트

• 설비 교체 시 형식적인 검토를 배제하고 철저한 변경관리(MOC) 절차를 준수하는가?
• 신규 장비 도입 시 제조업체의 취급 설명서 및 안전 지침을 작업 절차서에 완벽히 반영했는가?
• 가스 하역 설비에 잔류 물질이 있을 경우 분리를 차단하는 물리적 인터록(Interlock)이 설치되어 있는가?
• 원격 제어 장치(Handset)의 버튼에 오조작을 방지하기 위한 보호 덮개(Shroud)가 설치되어 있는가?
• 가스 누출 시 즉각 감지하고 경보를 울릴 수 있는 가스 감지 시스템이 정상 작동하는가?
• 신규 설비 도입 후 실제 가동 전 가상 시나리오를 통한 위험성평가(HAZOP 등)를 실시했는가?
• 작업자들에게 신규 장비의 특성 및 비상 대응 요령에 대한 교육을 완료했는가?

관련 법규

• 산업안전보건법 제49조의2(공정안전보고서의 제출 등): 사업주는 유해하거나 위험한 설비가 있는 경우 공정안전보고서(PSM)를 작성하여 제출해야 하며, 설비 변경 시 변경관리 절차를 준수해야 합니다.
• 산업안전보건기준에 관한 규칙 제256조(부식 방지 등): 위험물질을 취급하는 화학설비 및 그 부속설비의 안전한 운전을 위해 적절한 안전장치 및 인터록을 설치해야 합니다.