EXHIBIT A
목격자 진술
“컨베이어가 갑자기 다시 돌았어요. 정지 버튼은 분명 눌려 있었는데…”
메신저 대화방
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ACT 1흩어진 흔적
목격자 진술은 메신저에, 현장 사진은 개인 휴대폰에, 작업 절차서는 캐비닛에, 직전 위험성평가는 또 다른 시스템에, CCTV 기록은 통제실 서버에. 조사는 취합에서부터 지칩니다.
옆으로 넘겨 증거를 확인하세요→
TBD
program-landing/incident/01-evidence-pool.png
증거 풀 — 흩어져 있던 흔적이 한 곳에 모입니다
LOG조사 로그
INC-2026-0614 — investigation.log
[10:42] 사고 접수 — A동 2층
[10:51] 조사 개시 · 조사관 2명 배정
[11:20] 증거 5건 수집
[13:05] 타임라인 재구성 완료
[14:40] 근본원인 3건 분리
[15:12] 재발방지대책 → Action 이관 ✓
$ ▍
접수부터 이관까지 — 한 케이스 파일에 기록됩니다
ACT 2재구성
증거를 캔버스에 끌어다 놓으면 노드가 되고, 시간 순으로 정렬되고, 인과가 엣지로 이어집니다. 사건이 처음으로 하나의 그림이 됩니다.
TBD
program-landing/incident/02-canvas.mp4
원인분석 캔버스 — 증거가 노드로, 인과가 엣지로
01
증거 수집
진술·사진·문서를 증거 풀에
02
사건 재구성
캔버스 위 타임라인으로 정렬
03
원인 분석
직접·기여·시스템 원인 분리
04
재발방지대책
원인별 대책 수립
05
완료 · 이관
대책이 Action으로 자동 이관
단계는 앞으로만 나아가고, 완료되는 순간 대책이 조치 프로그램으로 넘어갑니다.
ACT 3원인의 분리
사고 — 작업자 발 끼임
CAUSE / 01
직접 원인
정지 확인 없이 롤러에 발을 딛었다 — 그 순간의 행동과 상태.
CAUSE / 02
기여 원인
정지 표시등 고장, 2인 1조 규정 미준수 — 그 행동을 가능하게 한 조건.
CAUSE / 03
시스템 원인
LOTO 절차가 현장 교육에서 빠져 있었다 — 그 조건을 방치한 관리와 절차.
// ROOT CAUSE
근본원인이 감이 아니라, 구조로 남습니다.
TBD
program-landing/incident/03-cause-structure.png
원인 태깅 — 직접·기여·시스템 원인이 분리되어 남습니다
ACT 4재발 방지
조사에서 수립한 재발방지대책은 그대로 Action 프로그램으로 이관되어, 담당자·기한·효과성 검증까지 추적됩니다.
$transferincident/countermeasures→action/tasks✓
INCIDENT
재발방지대책
- LOTO 절차, 현장 교육 과정에 편성
- 정지 표시등 점검 주기 신설
ACTION
Action 조치
조치 실행→
효과성 검증→
종결
같은 사고가 다시 나지 않는 것.
그리고 왜 안 나게 됐는지를, 남이 추적할 수 있는 것.
TBD
program-landing/incident/04-handoff.png
재발방지대책 → 조치 이관
EPILOGUE
남은 질문들
Q1
사고 조사는 이미 보고서로 하고 있어요.
—
보고서는 남지만, 근본원인 분석·재발방지 이행·조치 연결은 빠집니다. 감사에서 갈라지는 지점입니다.
Q2
캔버스 조사가 어렵지 않나요?
—
증거를 끌어다 놓으면 노드가 되고, 단계별로 안내합니다. 아차사고는 더 가볍게 처리됩니다.
Q3
조사하고 끝, 조치는 또 따로인가요?
—
대책이 그대로 Action으로 넘어가 종결까지 한 흐름으로 이어집니다.
같은 사고가 다시 나지 않는 조직으로
사고조사는 위험성평가(Risk) 패키지와 함께 제공됩니다.